ご予約について

    日程調整はフォーム送信後に、改めて当院よりご連絡をさせていただきます。

    報告について

    紹介元の先生には希望があれば即日電話もしくはメールにて 。通常は3日以内に紹介元には報告いたします。

    必須承諾確認

    この予約フォームは、獣医師または獣医療関係者専用です。一般の方はご利用いただけません。
    獣医師または獣医療関係者の方は、下記にチェックを入れてください。
    ※飼い主様からの初診申し込みの場合は、直接クリニックへお電話ください。

    必須緊急性の有無(貴院のご判断)
    必須罹患眼の痛みの有無
    当院受診歴の有無
    必須貴院名
    必須担当医
    貴院(郵便番号)
    -
    貴院(都道府県)
    貴院(住所)
    必須貴院メールアドレス
    必須貴院メールアドレス(確認)
    必須TEL / 携帯電話
    必須一般血液検査、胸部レントゲン等が必要な場合(術前検査等)

    ※ 貴院で希望の場合も、状態により診察時に早急な検査が必要になった場合は、当院で実施させていただく場合がありますので、予めご了承ください

    必須飼い主様氏名
    必須飼い主様氏名(フリガナ)
    飼い主様(郵便番号)
    -
    飼い主様(都道府県)
    飼い主様(住所)
    飼い主様固定電話
    飼い主様携帯電話
    飼い主様メールアドレス
    飼い主様メールアドレス(確認)
    必須来院予定者
    必須動物の名前
    必須動物の生年月日

    必須動物の年齢

    必須動物の種類
    必須動物の品種
    必須動物の性別
    必須動物の体重

    kg

    現在使用中の点眼薬
    既住歴
    必須動物の性格

    性格について追記が有りましたら下記にご記入お願い致します。
    例) 病院では毎回口輪をしていますが、家では大人しく点眼できます など

    必須目の症状と期間や現在の治療について(詳しく)
    添付画像

    患者様の眼の緊急度や状態の把握のために、動物の外観写真または眼の超音波検査写真などをご添付いただければ緊急性の判断の一助となります。ご協力のほど、何卒宜しくお願い申し上げます。

    備考(その他連絡事項)
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